Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 октября 2013 года N 138-п

"Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                      медико-технической экспертизы

                N ___________ от "__" __________ 20__ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

представившему на медико-техническую экспертизу _________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, включенного

в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых

           инвалиду (далее - техническое средство реабилитации))

    Документ, на основании которого гражданин был  обеспечен  техническим

средством реабилитации: _________________________________________________

                          (наименование, дата выдачи, номер документа)

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, выдавшей документ)

     Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

Руководитель

__________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________

государственного учреждения Омской

__________________________________

области, находящегося в ведении

__________________________________

Министерства труда и социального      ___________    ___________________

развития Омской области)               (подпись)     (инициалы, фамилия)"