Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства в Омской области
в целях возмещения затрат в связи
с производством (реализацией)
товаров, выполнением
работ, оказанием услуг

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                                 Заявка

                         на участие в конкурсе

_________________________________________________________________________

      (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20____ году субсидии на возмещение:

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

_________________________________________________________________________

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Регистрационный номер ___________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________

     3. Место нахождения  организации  (место жительства  индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

     4. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

(для организаций) _______________________________________________________

     5. Перечень  расчетных, текущих, валютных счетов с указанием  банков

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

_________________________________________________________________________

     7. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. ИНН _____________________________________________________________

     9. Код КПП _________________________________________________________

     10. Коды ОКВЭД _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наименование основного вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Коды ОКАТО

_________________________________________________________________________

     13. Коды ОКПО

_________________________________________________________________________

     14. Средняя численность работников

_________________________________________________________________________

     15.  Информация   об   объеме   полученной   участником-организацией

(индивидуальным  предпринимателем) выручки от реализации  товаров (работ,

услуг)  за предшествующий год без  учета налога на добавленную  стоимость

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность всей информации, представленной в заявке на

участие в конкурсе. Мне известно, что представление недостоверных сведений

и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении субсидии.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ______________ (_______________________)

Главный бухгалтер ______________ (_______________________)

М.П.

"____"________________ 20____ г.