Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на содержание племенных быков-производителей молочного направления старше 16 месяцев, проверенных по качеству потомства или находящихся в процессе оценки этого качества

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 года N П-14-19

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                    предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                            если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

         ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с __________________________ БИК _____________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на содержание

племенных быков-производителей молочного направления  старше  16 месяцев,

проверенных по качеству потомства или находящихся в процессе оценки этого

качества (далее соответственно - субсидии, быки-производители), в размере

согласно расчету:

Численность голов быков-производителей	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.		Размер субсидий, руб.		Затраты на содержание быков-производителей, руб.
	Областной бюджет	Федеральный бюджет	Областной бюджет	Федеральный бюджет
1	2	3	4	5	6
Итого

     Гарантирую   достоверность  сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*           ___________ __________________________

                              М.П.  (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.