Приложение N 5. Заявление о подтверждении подлинности электронной подписи в электронном документе

Приложение N 5
к Регламенту государственной
информационной системы
Омской области "Государственный
удостоверяющий центр
Омской области"

                                   Заявление

               о подтверждении подлинности электронной подписи

                            в электронном документе

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество пользователя сертификата ключа

                       проверки электронной подписи)

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

                     серия, номер, кем и когда выдан)

просит    подтвердить    подлинность   электронной   подписи  в  изданном

государственной  информационной  системой Омской области "Государственный

удостоверяющий  центр  Омской   области"   сертификате   ключа   проверки

электронной  подписи  и  установить  его статус  (действует/не действует)

на основании предоставленных исходных данных:

     1. Файл, содержащий электронную  подпись,  требующую  подтверждения,

на прилагаемом к заявлению электронном носителе;

     2. Время и дата, на момент наступления которых требуется  установить

статус сертификата:

"_____:________" "______/______________/___________"

  час   минута     день      месяц         год

Время и дата подачи заявления  в государственную  информационную  систему

Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской области":

"_____:________" "______/______________/___________"

  час   минута     день      месяц         год

Владелец сертификата ключа проверки электронной подписи:

________________ __________________       "____" ______________ 20____ г.

    (подпись)      (И.О. Фамилия)