Приложение N 2. Заявление о регистрации информационной системы в государственной информационной системе Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской области" и изготовлении сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 2
Регламенту государственной
информационной системы
Омской области "Государственный
удостоверяющий центр
Омской области"

                                 Заявление

        о регистрации информационной системы в государственной

  информационной системе Омской области "Государственный удостоверяющий

            центр Омской области" и изготовлении сертификата

                    ключа проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование Абонента системы)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность руководителя Абонента системы)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество руководителя Абонента системы)

действующего на основании _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                 подтверждающего полномочия заявителя)

просит зарегистрировать информационную систему Абонента системы в реестре

государственной информационной системы  Омской  области  "Государственный

удостоверяющий  центр  Омской  области"  и  изготовить  сертификат  ключа

проверки  электронной   подписи  информационной  системы  в  соответствии

с указанными в настоящем заявлении сведениями:

Наименование информационной системы Абонента системы
Адрес электронной почты Абонента системы
Наименование Абонента системы
Место нахождения Абонента системы (юридический адрес с указанием наименования региона)
ОГРН Абонента системы
ИНН Абонента системы

Руководитель Абонента системы    _____________    _______________________

                                   (подпись)           (И.О. Фамилия)

"____" ______________ 20____ г.

МП

     От имени заявителя настоящее заявление подано его представителем*:

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующим на основании доверенности __________________________________.

                                          (дата и номер доверенности)

Представитель заявителя          _____________    _______________________

                                   (подпись)           (И.О. Фамилия)

"____" ______________ 20____ г.

* Указывается в случае подачи заявления от заявителя его представителем.