Приложение N 3. Форма журнала учета выдачи электронных транспортных карт

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 2 декабря 2009 года N 55-п

Форма
журнала учета выдачи электронных транспортных карт

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес места жительства заявителя	Наименование категории граждан, которым в соответствии с областным законодательством предоставляются меры социальной поддержки по проезду	Дата обращения за получением электронной транспортной карты (далее - карта)	Реквизиты документа, подтверждающего право заявителя на меру социальной поддержки по проезду	Серия и учетный номер карты, выданной заявителю	Дата выдачи карты заявителю	Подпись заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9