Приложение N 1. Заявление о выдаче электронной транспортной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 апреля 2011 г. N 60-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 2 декабря 2009 года N 55-п
(с изменениями от 12 апреля 2011 г.)

		Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
Заявление о выдаче электронной транспортной карты Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
в соответствии с пунктами 7 - 16 Порядка предоставления мер социальной поддержки по проезду отдельным категориям граждан, проживающих на территории Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу* _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: ____________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. О готовности ЭТК прошу проинформировать меня посредством СМС-сообщения, для чего даю согласие на хранение в информационных ресурсах Министерства труда и социального развития Омской области номера моего мобильного телефона: _____________ (при желании гражданина). Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г. Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.				Подпись заявителя _____ Подпись работника ______
_______________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление От _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: _______ Дата приема заявления "___" __________ 20__ г.  Подпись работника _____ Дата выдачи электронной транспортной карты "___" __________ 20__ г. Тел. __________"

* Указывается следующее:

1) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, если гражданин обращается за предоставлением электронной транспортной карты впервые;

2) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, а также электронную транспортную карту для проезда сопровождающего лица, если за предоставлением электронной транспортной карты впервые обращается инвалид I группы или ребенок-инвалид;

3) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда и (или) для проезда сопровождающего лица в связи с порчей (утратой) электронной транспортной карты.