Приложение N 1. Заявление о предоставлении ребенку-сироте (детям-сиротам) или ребенку (детям), оставшемуся (оставшимся) без попечения родителей, путевки (путевок) в санаторно-курортное учреждение при наличии медицинских показаний

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, путевок
в санаторно-курортные учреждения
при наличии медицинских показаний"

                                                             Руководителю

                     ____________________________________________________

                      (наименование бюджетного учреждения Омской области,

                     ____________________________________________________

                     в отношении которого функции и полномочия учредителя

                     ____________________________________________________

                             осуществляет Министерство по делам молодежи,

                     ____________________________________________________

                             Физической культуры и спорта Омской области)

                     ____________________________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                Заявление

           о предоставлении ребенку-сироте (детям-сиротам)

      или ребенку (детям), оставшемуся (оставшимся) без попечения

     родителей, путевки (путевок) в санаторно-курортное учреждение

                    при наличии медицинских показаний

     Я, ________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О.

являясь _________________________________________________________________

                       отношение заявителя к ребенку-сироте

_________________________________________________________________________

прошу Вас  предоставить  путевку*  в  санаторно-курортное  учреждение для

_________________________________________________________________________

                               Ф.И.О. ребенка

__________________________________________, находящегося под моей опекой,

            дата и год рождения

воспитанника      образовательной     организации     для     детей-сирот

(нужное подчеркнуть).

Прошу уведомить меня о принятом решении по тел. ____________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Свидетельство(-а) о рождении ребенка (детей);

     2. Документ(-ы),   подтверждающий   принадлежность    к    категории

детей-сирот;

     3. Справку(-ки)  для   получения   путевки   в   санаторно-курортное

учреждение   по  форме  N 070/у-04,  утвержденная  приказом  Министерства

здравоохранения   и социального  развития РФ от 22 ноября 2004 года N 256

"О   Порядке     медицинского     отбора    и     направления     больных

на   санаторно-курортное   лечение",   выданная  на  основании заключения

врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения;

     4. ________________________________________________________________;

               наименование документа, подтверждающего личность

                           законного представителя

     5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

     * При подаче  заявления  о  предоставлении  путевок   группе  детей,

к заявлению прилагается список детей (Ф.И.О., дата рождения)  и документы

на каждого ребенка.

_____________________                              ______________________

Дата подачи заявления                                      Подпись