Приложение N 2. Заявление юридического лица о выборе земельного участка, находящегося в собственности Омской области, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности Омской
области, для строительства, за
исключением индивидуального
жилищного строительства,
без проведения торгов"

                                              Министерство имущественных

                                                отношений Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        юридического лица о выборе земельного участка, находящегося

            в собственности Омской области, и предварительном

                  согласовании места размещения объекта

1. Полное наименование юридического лица: _______________________________

________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________.

3. Фамилия,   имя,   отчество,  должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

4. Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица,

подписавшего настоящее заявление: ______________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________.

6. Адрес  фактического  места  нахождения  юридического лица (с указанием

почтового индекса): ____________________________________________________.

7. Контактные телефоны: ________________________________________________.

8. Прошу  обеспечить  выбор  земельного  участка  из  состава  земельного

участка,  находящегося  в  собственности  Омской  области,  с кадастровым

номером , расположенного по адресу (местоположение) _____________________

________________________________________________________________________,

и предварительно согласовать место размещения объекта:

1. Назначение объекта
2. Предполагаемое место размещения объекта
3. Примерный размер земельного участка
4. Обоснование примерного размера земельного участка
5. Испрашиваемое право на земельный участок

Приложение:

Заявитель (представитель заявителя):    _____________ ___________________

                                     МП   (подпись)          (ФИО)

                                         "___" _____________ 20__ года