Приложение N 6. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Приказ Министерства экономики Омской области от 2 ноября 2017 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 сентября 2015 г.,
15 сентября 2016 г., 2 ноября 2017 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                Заявка

       на участие в отборе для предоставления субсидий

      на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат

    субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных

    с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг

    гражданам, частично или полностью утратившим способность

    к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем

                                 уходе

1.	________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, (нужное подчеркнуть) связанных с осуществлением деятельности по оказанию социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе, и обеспечивающих создание условий жизнедеятельности, соответствующих возрасту и состоянию здоровья указанных категорий граждан, проведение мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питание и уход, а также организацию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга, по следующим направлениям: (нужное отметить) /-\ | | оплата аренды и (или) выкупа помещения, коммунальных услуг, \-/ ремонта (реконструкции) помещения, покупки мебели, материалов, инвентаря, оборудования, в том числе для обеспечения соответствия требованиям законодательства в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и иным требованиям законодательства Российской Федерации; /-\ | | оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и \-/ территорий, необходимых для оказания социальных услуг гражданам, специализированным оборудованием и приспособлениями, необходимыми для доступа к ним граждан, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе; /-\ | | обучение и повышение квалификации работников в соответствии \-/ с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации в области социального обслуживания.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _____________________________________________
4.	ИНН __________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ______________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ___________________________________________ Расчетный счет _______________________________________________ Корреспондентский счет _______________________________________ БИК __________________________________________________________

     С    условиями    Порядка   предоставления  субсидий  на  финансовое

обеспечение   (возмещение)  части  затрат  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  связанных с осуществлением деятельности по оказанию

социальных    услуг    гражданам,    частично  или  полностью  утратившим

способность  к  самообслуживанию  и  нуждающимся в постоянном постороннем

уходе, ознакомлен и согласен.

     Достоверность   сведений,   представленных   в   настоящей   заявке,

гарантирую.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

_________________________________________________________________________

         выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен(на)   на   обработку   Министерством  экономики  Омской  области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь, д. 5, в связи с подачей заявки на предоставление субсидии

                    _____________________________________________________

                            (цель обращения в Министерство)

следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность действий, совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне  известно,  что  в  случае  отзыва данного согласия на обработку

персональных данных Министерство вправе продолжить их обработку без моего

согласия   при   наличии   оснований,   установленных  частью  2 статьи 9

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Обработку персональных данных по поручению Министерства осуществляют

должностные  лица  Министерства,  перечень которых утвержден подпунктом 8

пункта  1 приказа Министерства экономики Омской области от 29 января 2016

года  N 7  "Об  обработке  персональных  данных  в Министерстве экономики

Омской области".*

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства          подпись                /Ф.И.О./

дата ________

М.П. (если имеется)

     * Согласие  на обработку персональных данных заполняется заявителями

- физическими  лицами,  осуществляющими  предпринимательскую деятельность

без образования юридического лица (индивидуальный предприниматель).

_________________________________    __________     _____________________

(наименование субъекта малого         (подпись)            (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)