Приложение N 5. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Приказ Министерства экономики Омской области от 28 ноября 2017 г. N 62

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 года N 21
(с изменениями от 24 сентября 2015 г.,
15 сентября 2016 г., 2, 28 ноября 2017 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                                Заявка

    на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого

  и среднего предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение)

    части затрат, связанных с осуществлением социально ответственной

      деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства,

              направленной на решение социальных проблем

1.	_________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат", (нужное подчеркнуть) связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, по следующим направлениям: (нужное отметить)
		оплата аренды и (или) выкупа помещения, ремонта (реконструкции) помещения, покупки оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
		оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
		обучение и подготовкой персонала.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________
4.	ИНН _____________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ________________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ______________________________________________ Расчетный счет __________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________ БИК _____________________________________________________________

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидий  субъектам  малого и

среднего   предпринимательства  на  финансовое  обеспечение  (возмещение)

части    затрат,   связанных  с  осуществлением  социально  ответственной

деятельности    субъектов    малого    и   среднего  предпринимательства,

направленной на решение социальных проблем, ознакомлен и согласен.

     Достоверность    сведений,    представленных   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу,___________________________________________________

                    (номер основного документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен  (на) на обработку Министерством экономики Омской области (далее

- Министерство),  расположенным  по  адресу:  г. Омск,  ул. Красный Путь,

д. 5, в связи с подачей заявки на предоставление субсидии

________________________________________________________________________,

                      (цель обращения в Министерство)

     следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне  известно,  что  в  случае  отзыва данного согласия на обработку

персональных  данных  Министерство  вправе  продолжить  их  обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Обработку    персональных    данных    по    поручению  Министерства

осуществляют  должностные  лица  Министерства, перечень которых утвержден

подпунктом  8  пункта  1 приказа Министерства экономики Омской области от

29 января  2016 года N 7 "Об обработке персональных данных в Министерстве

экономики Омской области".*

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства         подпись          / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)

     * Согласие  на обработку персональных данных заполняется заявителями

- физическими  лицами,  осуществляющими  предпринимательскую деятельность

без образования юридического лица (индивидуальный предприниматель).

_________________________________  _________   _____________________

(наименование субъекта малого      (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)