Приложение N 4. Заявление на выдачу чековой книжки

Приложение N 4
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
Министерством финансов Омской области
утвержденному приказом Министерства
финансов Омской области
от 20 декабря 2011 г. N 86

_________________________________________________________________________

                        (Полное наименование клиента)

                                 Заявление N

                           на выдачу чековой книжки

"_____" _____________ 20____ г.

Просим выдать по лицевому счету (счетам) N ______________________________

Чековую книжку в количестве 1 штука на ___________________________ листов

                                       (количество цифрами и прописью)

Для получения наличных денежных средств _________________________________

                                                     (цель)

Чековую  книжку  обязуемся  хранить  под ключом,  в  безопасном от огня и

хищении помещении.

Руководитель        ________________     ________________________________

                       (подпись)               (расшифровка подписи)

                                  Место печати

Главный бухгалтер   ________________     ________________________________

                       (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                   ОТМЕТКИ ДЕПАРТАМЕНТА КАЗНАЧЕЙСКОГО ИСПОЛНЕНИЯ

                   БЮДЖЕТА МИНИСТЕРСТВА ФИНАНСОВ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

"Разрешаю"

           Руководитель департамента

           казначейского исполнения

           бюджета                     __________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

"Согласовано"

Начальник ___________________________ __________ ________________________

          структурного подразделения   (подпись)   (расшифровка подписи)

Денежная чековая книжка с бланками за N _________________________________

                                                   (от - до)

Выдал                              Получил

____________ _____________________ ______________ _______________________

  (подпись)  (расшифровка подписи)   (подпись)     (расшифровка подписи)

"_____" _____________ 20___ г.     "_____" _____________ 20___ г.