Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства на каждого переселяющегося члена семьи и компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества железнодорожным, водным, автомобильным и авиационным (в случае, если нет другого) транспортом, а также стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества, оказываемых нетрудоспособным гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение гражданам,
эвакуированным из зоны отчуждения
и переселенным (переселяемым)
из зоны отселения, единовременного
пособия в связи с переездом
на новое место жительства
и компенсации стоимости
проезда, а также расходов
по перевозке имущества"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                                находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении единовременного пособия в связи с переездом

         на новое место жительства на каждого переселяющегося члена

        семьи и компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

       имущества железнодорожным, водным, автомобильным и авиационным

     (в случае, если нет другого) транспортом, а также стоимости услуг

      по погрузке и разгрузке имущества, оказываемых нетрудоспособным

    гражданам, многодетным семьям, матерям-одиночкам и одиноким женщинам

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место

жительства на каждого переселяющего члена семьи  и компенсацию  стоимости

проезда,   расходов   по  перевозке  имущества  железнодорожным,  водным,

автомобильным и авиационным (в случае,  если  нет  другого)  транспортом,

а также стоимости услуг по  погрузке  и разгрузке  имущества, оказываемых

нетрудоспособным   гражданам,   многодетным   семьям,   матерям-одиночкам

и одиноким женщинам, предусмотренные  подпунктами  5,  6 статьи 17 Закона

Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной  защите

граждан,   подвергшихся   воздействию  радиации   вследствие   катастрофы

на Чернобыльской АЭС" (нужное подчеркнуть).

     Сведения о переселяющихся членах семьи:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     Сообщаю  реквизиты   моего  счета   для  перечисления   компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ______________________ отделения банка _______________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"___" ________________ 20__ г.       Подпись заявителя __________________

     Настоящим  заявлением   подтверждаю(ем),   что  вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________ _________________________________ _______________________

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

_______________ _________________________________ _______________________

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

_______________ _________________________________ _______________________

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

_______________ _________________________________ _______________________

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.     _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.     _____________________

                                                          (подпись)