Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
компенсации на приобретение
продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение

  продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной  защите

граждан,  подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие   катастрофы

на Чернобыльской  АЭС",  с  Федеральным  законом  "О социальных гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  назначить ежемесячную денежную

компенсацию   на  приобретение   продовольственных   товаров   гражданам,

подвергшимся воздействию радиации (далее - компенсация).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организации почтовой связи;

     2) банковские организации.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ___________________ отделения банка __________________________________,

                                     (наименование кредитной организации)

БИК _______________, ИНН ___________________, КПП ____________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю   согласие   Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

  Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

________________________________________________________________________,

 осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)