Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 марта 2014 года N 40-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия семьям, имеющим
пятерых и более детей"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячного пособия семьям,

                       имеющим пятерых и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации _______________, предыдущее место жительства: __________

________________________________________________________________________,

      (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям, имеющим  пятерых  и более

детей  (далее - пособие),  на  совместно  проживающего  со  мной  ребенка

(детей):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей), а также дата

 вынесения решения об установлении опеки (попечительства) при назначении

      пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством))

     Период  получения  пособия  в  других уполномоченных государственных

учреждения Омской области,  находящихся   в  ведении  Министерства  труда

и социального развития Омской области:

с _______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _______________

________________________________________________________________________;

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

с _______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _______________

________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

     С отцом  (матерью)  ребенка (детей) состою в браке/не состою в браке

(нужное подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения пособия, в том числе

порядком   учета   детей   в   составе   семьи   ознакомлен(а).   Пособие

на вышеуказанного  ребенка  (детей)  не  назначено  и  не  выплачивается.

Родительских  прав  не лишен(а)  (в родительских правах не ограничен(а)).

Ребенок  на  полном   государственном  обеспечении  не  находится.  Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а)    об    обязанности     извещать     уполномоченное

государственное  учреждение  Омской  области,   находящееся   в   ведении

Министерства труда и социального  развития  Омской  области,  назначившее

пособие, не позднее, чем в месячный  срок,  о наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение его выплаты, в том  числе:  уменьшение  числа  детей

в составе семьи, в частности, в связи с расторжением брака  и  по  другим

причинам, прекращении совместного  проживания  ребенка  (детей)  со мной,

прекращение опеки (попечительства), помещении ребенка  (детей)  на полное

государственное обеспечение, лишении (ограничении) меня и  (или)  другого

родителя родительских прав, перемене места жительства, назначении пособия

на вышеуказанного ребенка (детей) другим  уполномоченным  государственным

учреждением Омской области,  находящимся  в  ведении  Министерства  труда

и социального развития Омской области.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

     N счета __________________________________________________ в филиале

N __________________ отделения банка ___________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

________ _______________________________ ________________________________

 (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                               Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г. ____________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления "__" _______________ 20__ г. ______________________

                                                           (подпись)"