Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оформлению документов на индивидуальные жилые дома, расположенные на земельных участках, предоставленных в собственность в соответствии с законодательством, а также по оплате государственной пошлины за государственную регистрацию права собственности на соответствующие земельный участок и индивидуальный жилой дом

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам
мер социальной поддержки
по оформлению документов
на индивидуальные жилые дома,
расположенные на земельных
участках, предоставленных
в собственность в соответствии
с законодательством, а также
по оплате государственной
пошлины за государственную
регистрацию права собственности
на соответствующие земельный
участок и индивидуальный
жилой дом"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                    государственного учреждения Омской

                                    _____________________________________

                                    области, в отношении которого функции

                                    _____________________________________

                                    и полномочия учредителя осуществляет

                                    _____________________________________

                                    Министерство труда и социального

                                    развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении мер социальной поддержки

            по оформлению документов на индивидуальные жилые

               дома, расположенные на земельных участках,

             предоставленных в собственность в соответствии

          с законодательством, а также по оплате государственной

        пошлины за государственную регистрацию права собственности

                   на соответствующие земельный участок

                        и индивидуальный жилой дом

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование категории)

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 17 августа 2011 года N 154-п  "О мерах  социальной  поддержки  граждан

по оформлению документов  на  земельные  участки  и  индивидуальные жилые

дома, расположенные  на них"  назначить  мне  меры  социальной  поддержки

в  виде  частичной  компенсации  затрат  на  оплату  работ  по  первичной

технической    инвентаризации   одного   индивидуального   жилого   дома,

расположенного  на  предоставленном  земельном  участке,  по изготовлению

кадастрового   паспорта    данного   индивидуального     жилого     дома,

государственной   пошлины    за    государственную    регистрацию   права

собственности на соответствующие земельный участок и индивидуальный жилой

дом, расположенный на нем (далее - меры социальной поддержки).

     Уведомление   о   предоставлении  (об отказе в предоставлении)   мер

социальной поддержки прошу выслать по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Меры социальной поддержки прошу перечислять через (нужное отметить):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю   реквизиты   моего   счета  для перечисления мер социальной

поддержки: N счета __________________________ в филиале N _______________

отделения банка ________________________________________________________.

                        (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю    согласие   Министерству  труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

   Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.    ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.           ____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.           ____________________

                                                           (подпись)

Тел.: _______________________.