Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 23 мая 2014 года N 79-п

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 30 декабря 2013 года N 230-п

                               Заявка

     на участие в отборе поселений Омской области, муниципальных

     районов Омской области для предоставления субсидий местным

        бюджетам на капитальный, текущий ремонт жилых домов

    муниципального специализированного жилищного фонда поселений

       Омской области, муниципальных районов Омской области,

    в которых проживают социально незащищенные категории граждан,

   в том числе граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации,

     на проведение капитального и текущего ремонта жилых домов

      муниципального жилищного фонда поселений Омской области,

     муниципальных районов Омской области, подлежащих включению

     в муниципальный специализированный жилищный фонд поселений

        Омской области, муниципальных районов Омской области,

       предназначенный для проживания социально незащищенных

        категорий граждан, в том числе граждан, находящихся

                    в трудной жизненной ситуации

_____________________________________________________________________

       (наименование поселения Омской области, муниципального

                        района Омской области)

Лицевой счет
Расчетный счет
Наименование Банка
БИК
ИНН
КПП
ОКАТО
Код дохода
Почтовый адрес для переписки
Адрес местонахождения
ФИО ответственного исполнителя
Контактные телефоны (с указанием кода)
Электронный адрес
Наименование объекта
Общая площадь

Количество проживающих в жилом доме муниципального специализированного жилищного фонда поселения Омской области, муниципального района Омской области, в котором проживают социально незащищенные категории граждан, в том числе граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - специализированный жилой дом)
Планируемое количество проживающих в жилом доме муниципального жилищного фонда поселения Омской области, муниципального района Омской области, подлежащего включению в муниципальный специализированный жилищный фонд поселения Омской области, муниципального района Омской области, предназначенный для проживания социально незащищенных категорий граждан, в том числе граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - муниципальный жилой дом)
Наименование основных видов работ в рамках капитального, текущего ремонта
Потребность поселения Омской области, муниципального района Омской области в финансовых средствах, необходимых для капитального, текущего ремонта специализированного жилого дома, муниципального жилых домов, в соответствии с утвержденной проектно-сметной документацией, руб.
Планируемый размер субсидии из областного бюджета на софинансирование расходов поселения Омской области, муниципального района Омской области
Сумма средств, предусмотренная решением представительного органа местного самоуправления поселения Омской области, муниципального района Омской области о местном бюджете на финансирование капитального, текущего ремонта специализированного жилого дома, муниципального жилого дома на текущий финансовый год, руб.

Глава ______________________________  _________ ____________________

      (наименование поселения         (подпись)  (инициалы, фамилия)

      Омской области, муниципального

      района Омской области)

М.П.

Главный бухгалтер ________________ _________________________________

                     (подпись)              (инициалы, фамилия)

Приложение: 1) _____________________________________________________;

            2) _____________________________________________________;

            3) _____________________________________________________;

            4) _____________________________________________________;

            5) _____________________________________________________.

Регистрационный номер заявки: _______________________________________

Дата приема заявки: "__" ________________ 20__ г."