Приложение

Приложение
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 10 июня 2014 года N П-14-38

"Приложение N 9
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 19 июня 2013 года N П-13-45

                                   Министерство сельского хозяйства

                                   и продовольствия Омской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (для юридического лица - наименование,

                                     место нахождения; для физического

                                (включая индивидуальных предпринимателей)

                                  - фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                       отчество, место жительства)

                                   ИНН __________________________________

                                   КПП (для юридического лица) __________

                                   Контактный телефон (при наличии) _____

                                   Р/с __________________________________

                                   Наименование банка ___________________

                                   БИК __________________________________

                                   К/с __________________________________

                                  Заявление

       о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату

      страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного

     страхования на случай утраты (гибели) сельскохозяйственных животных

         в предыдущем году, на расчетный счет страховой организации

     Прошу  предоставить  субсидию на возмещение  части затрат  на уплату

страховых   премий,   начисленных  по   договорам   сельскохозяйственного

страхования  на  случай  утраты  (гибели)  сельскохозяйственных  животных

_________________ года и перечислить данные целевые средства на расчетный

(указывается год)

счет страховой организации _____________________________________________,

                               (наименование страховой организации)

с которой  заключен  договор сельскохозяйственного  страхования,  в общей

сумме ________________ руб. ______________ коп., в том числе:

     1) из областного бюджета в размере ______________ руб. ________ коп.

согласно расчету:

N строки	Наименование показателя	Виды сельскохозяйственных животных
		Крупный рогатый скот					Мелкий рогатый скот		Лошади	Лошаки	Мулы	Ослы	Верблюды	Олени	Кролики	Пушные звери	Свиньи	Птица яйценоских и мясных пород, цыплята-бройлеры							Семьи пчел	Всего
		(1)	(1)	(1)	(1)	(1)	(1)	(1)										(1)	(1)	(1)	(1)	(1)	(1)	(1)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27
1	Общее поголовье сельскохозяйственных животных, страхование которых подлежит государственной поддержке, тысяч голов (шт. пчелосемей)																									x
2	Поголовье застрахованных сельскохозяйственных животных по договорам страхования, подлежащим государственной поддержке, тысяч голов (шт. пчелосемей)																									x
3	Страховая стоимость (руб.)
4	Страховая сумма (руб.)
5	Страховой тариф (%)																									x
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)																									x
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (руб.) (стр. 4 x стр. 5 / 100)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)																									x
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (руб.):	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 x стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) ((стр. 10а + 10б) x 50 / 100 x 24,7%)

     2) из федерального бюджета в размере ____________ руб. ________ коп.

согласно  прилагаемой  справке  о   размере  целевых  средств,  одним  из

источников   финансового   обеспечения  которых   является   субсидия  из

федерального   бюджета   бюджетам  субъектов   Российской   Федерации  на

софинансирование  расходных обязательств субъектов  Российской Федерации,

связанных    с    возмещением    части     затрат    сельскохозяйственных

товаропроизводителей   на   уплату    страховых   премий   по   договорам

сельскохозяйственного страхования в области животноводства (приложение N 9

к  приказу  Министерства  сельского  хозяйства  Российской  Федерации  от

27 марта 2014 года N 101).

Номер договора страхования: ____________, дата его заключения __________.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации ________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Руководитель организации,

физическое лицо (включая

индивидуальных предпринимателей)

или уполномоченное лицо(2)           _________ __________________________

             М.П.                    (подпись)   (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _________________________________________.

Дата приема заявления: "____"_________________ 201__ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     (1) Указывается  наименование  вида сельскохозяйственных  животных в

соответствии  с Планом  сельскохозяйственного  страхования,  утвержденным

приказом   Министерства  сельского  хозяйства  Российской   Федерации  на

соответствующий финансовый год.

     (2) В случае  подписания данного заявления лицом в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."