Приложение N 1. Заявка на получение пропуска, предоставляющего право проезда по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения в границах курорта "Чернолучье"

Приложение N 1
к Порядку подготовки, выпуска
и выдачи пропусков для проезда
по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения в границах курорта "Чернолучье"
на период введения временного
ограничения или прекращения движения
транспортных средств в 2014 году

                                       _________________________________

                                       наименование органа (учреждения),

                                       _________________________________

                                       осуществляющего выдачу пропусков

Заявка
на получение пропуска, предоставляющего право проезда по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения в границах курорта "Чернолучье"

     Просим    Вас    рассмотреть    вопрос   о   выдаче    пропуска(ов),

предоставляющего(их) право проезда по автомобильным дорогам регионального

или межмуниципального значения в границах курорта "Чернолучье"  на период

установления общекурортного режима в 20___ г.

в количестве __________ шт. __________ штук на следующий транспорт:

             постоянных      разовых

N п/п	Марка автомобиля	Госзнак	Вид пропуска

Ответственное лицо:

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

Данная перевозка необходима для _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (обоснование перевозки)

Должность, фамилия юридического лица,

(ФИО физического лица), подавшего заявку                          подпись

М.П. (для юр. лиц)

Дата подачи заявки __________________