Приложение. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 10 июня 2014 года N 91-п

                                     АКТ

                 о предоставлении срочных социальных услуг

                                                    "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

в лице __________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

действующий(ая) на основании _______________________________, именуемый в

                                 (наименование документа)

дальнейшем "Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и _____________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с  другой  стороны,

составили   настоящий   акт   о  том,  что  Получателю  социальных  услуг

предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Вид предоставленной срочной социальной услуги	Сроки предоставления срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги

     Вышеперечисленные   срочные   социальные     услуги    предоставлены

в полном объеме.

Поставщик социальных услуг              Получатель социальных услуг

_______________________________         _________________________________

_______________________________         _________________________________

_________/_____________________/        _________/______________________/

(подпись) (должность, инициалы,         (подпись)  (инициалы, фамилия)

                фамилия)

М.П.