Приложение N 1. Сведения о несовершеннолетних и семье, находящихся в социально опасном положении

Приложение N 1
к Порядку документарного оформления единого банка данных
о несовершеннолетних и семьях, находящихся
в социально опасном положении

Форма N 1

Сведения о несовершеннолетних и семье, находящихся в социально опасном положении

1. Орган (учреждение), выявивший несовершеннолетних и семью ___________________________ ______________________________________________________________________________
	1.1. Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав
	1.2. Орган социальной защиты населения
	1.3. Учреждение социального обслуживания населения Омской области
	1.4. Орган образования
	1.5. Образовательное учреждение							Отметьте один из пунктов любым знаком
	1.6. Орган опеки и попечительства
	1.7. Орган внутренних дел
	1.8. Орган здравоохранения
	1.9. Учреждение здравоохранения
	1.10. Орган по делам молодежи
	1.11. Учреждение по делам молодежи
	1.12. Орган службы занятости
	1.13. Учреждение УФСИН
	1.14. Другие органы и учреждения, общественные объединения
2. Район (административный округ) ___________ 3. Дата выявления ________________
4. Категория семьи
	4.1. Полная семья
	4.2. Семья, оставшаяся с одной матерью							Отметьте один из пунктов любым знаком
	4.3. Семья, оставшаяся с одним отцом
	4.4. Опекунская семья
	4.5. Иная семья
5. Обстоятельства постановки на учет
	5.1. Беспризорность несовершеннолетних
	5.2. Безнадзорность несовершеннолетних
	5.3. Совершение несовершеннолетними правонарушений
	5.4. Употребление несовершеннолетними психоактивных веществ
	5.5. Употребление несовершеннолетними алкогольных напитков
	5.6. Совершение несовершеннолетним иных антиобщественных действий
	5.7. Родители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию							Отметьте пунктов один или несколько пунктов любым знаком
	5.8. Родители несовершеннолетних отрицательно влияют на их поведение
	5.9. Родители несовершеннолетних жестоко обращаются с ними
	5.10. Родители несовершеннолетних злоупотребляют алкоголем и (или) употребляют иные психоактивные вещества
	5.11. Никто из родителей несовершеннолетних не работает по зависящим от них причинам
6. Фактический адрес места жительства семьи ___________________________________________ 7. Члены семьи: 7.1. Отец: Ф.И.О.__________________________________ Дата рождения _____________________ Документ (при наличии сведений)_______ Серия ______ N______ Когда и кем выдан _________ _______________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (по регистрации) _______________________________________________ Место работы (род занятий), должность _________________________________________________ 7.2. Мать: Ф.И.О._________________________________ Дата рождения ______________________ Документ (при наличии сведений)________ Серия _____ N_____ Когда и кем выдан __________ _______________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (по регистрации) _______________________________________________ Место работы (род занятий), должность _________________________________________________ 7.3. Опекун: Ф.И.О.________________________________ Дата рождения _____________________ Документ (при наличии сведений)________ Серия _____ N_____ Когда и кем выдан __________ _______________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (по регистрации) _______________________________________________ Место работы (род занятий), должность _________________________________________________ Дети: 7.4. Ф.И.О._______________________________________ Дата рождения ______________________ Документ (при наличии сведений)________ Серия _____ N_____ Когда и кем выдан __________ ___________________________________________________ Место учебы (работы) __________________________________________________________________ 7.5. Другие члены семьи, проживающие совместно ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 8. Характеристика жилищных условий
	8.1. Благоустроенная квартира (дом)
	8.2. Неблагоустроенная квартира (дом)							Отметьте один из пунктов любым знаком
	8.3. Коммунальная квартира
	8.4. Общежитие
	8.5. Нет постоянного жилья
9. Санитарное состояние жилья:				удовлетворительное			неудовлетворительное
10. Органы (учреждения), осуществляющие индивидуальную профилактическую работу с семьей
	10.1 Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав
	10.2. Орган социальной защиты населения
	10.3. Учреждение социального обслуживания населения Омской области
	10.4. Орган образования
	10.5. Образовательное учреждение
	10.6. Орган опеки и попечительства
	10.7. Орган внутренних дел							Отметьте один или несколько пунктов любым знаком
	10.8. Орган здравоохранения
	10.9. Учреждение здравоохранения
	10.10. Орган по делам молодежи
	10.11. Учреждение по делам молодежи
	10.12. Орган службы занятости
	10.13. Учреждение УФСИН
	10.14. Другие органы и учреждения, общественные объединения

Руководитель органа (учреждения) ____________  ____________________________

                                   (Подпись)             (Ф.И.О.)

             Место печати

"____" ____________200 __ года