Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку документарного оформления единого банка данных
о несовершеннолетних и семьях, находящихся
в социально опасном положении

Форма N 2

Согласие на обработку персональных данных Я, ____________________________________, проживающий(ая) по адресу ____________________, документ, удостоверяющий личность _________ серия _________ N __________, выдан _________________________________________ _______________________, даю согласие органу __________________________ (учреждению) системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, расположенному по адресу ________________________________________, на представление и внесение в единый банк данных о несовершеннолетних и семьях, находящихся в социально опасном положении, сведений обо мне и моих несовершеннолетних детях (опекаемых): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ в соответствии с Порядком формирования и использования единого банка данных о семьях и несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении, утвержденном постановлением Правительства Омской области от 22 июля 2009 года N 126-п "Об утверждении порядка формирования и использования единого банка данных о несовершеннолетних и семьях, находящихся в социально опасном положении". Данные сведения могут вноситься в указанный банк данных, храниться и использоваться в соответствии с Порядком формирования и использования единого банка данных о несовершеннолетних и семьях, находящихся в социально опасном положении, в течение сроков проведения индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними и семьей. Данное согласие может быть отозвано путем направления в орган, учреждение системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних отказа в письменной форме. С Порядком формирования и использования единого банка данных о несовершеннолетних и семьях, находящихся в социально опасном положении, ознакомлен(а). Подпись "____" _________ 200 __ года