Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Решением Совета Павлоградского муниципального района Омской области от 26 марта 2014 г. N 209 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан на территории
Павлоградского муниципального района
Омской области, утвержденным
решением Совета Павлоградского
муниципального района Омской области
от 21.02.2014 N 202
(с изменениями от 26 марта 2014 г.)

                                  Главе

                                  Павлоградского муниципального района

                                  Омской области

                                  А.Н. Капля

                                  от _________________________________

                                                  (Ф. И. О)

                                  ____________________________________

                                        (адрес, по желанию иные

                                           контактные данные)

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

     В  соответствии  с  Положением  о  дополнительных  мерах  социальной

поддержки  отдельных  категорий  граждан   на  территории  Павлоградского

муниципального  района  Омской  области,   утвержденным  решением  Совета

Павлоградского  муниципального  района  Омской  области  от 21.02.2014 г.

N 202  прошу  предоставить   единовременную  денежную  выплату   в  сумме

_________________________________________________________________ рублей.

     Основания для выплаты: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (регистрация (усыновление) пятого или последующего ребенка

                            в многодетной семье,

_________________________________________________________________________

             достижение в 2014 году юбилейного возраста 90

                (95 и далее через каждые пять лет) лет,

_________________________________________________________________________

       наличие статуса молодого специалиста с высшим медицинским,

                      педагогическим образованием).

     Приложение к заявлению:

_________________________________________________________________________

   (перечень документов, установленных решением Совета Павлоградского

      муниципального района Омской области от 21.02.2014 г. N 202)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснено, что при отсутствии необходимых документов, наличии в

представленных  документах  подчисток  либо  приписок, зачеркнутых слов и

иных  не  оговоренных  исправлений, серьезных повреждений, не позволяющих

однозначно  истолковать  их содержание, исполнении документов карандашом,

предоставлении  недостоверных  данных мне будет отказано в предоставлении

ЕДВ.

     Достоверность предоставленных документов подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 26.07.2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку указанных в заявлении и

прилагаемых  документах  персональных  данных  для  целей,   названных  в

настоящем заявлении.

"___" ____________ 2014 г.

___________________________________________ (Подпись, фамилия, инициалы)