Приложение N 3. Заявление на участие в распределении разрешений на добычу копытных животных и медведя

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 4 июня 2013 г. N 36 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 24 июля 2012 года N 30
(с изменениями от 4 июня 2013 г.)

                                  Председателю комиссии по проведению

                                  случайной выборки (жеребьёвки)

                                  от ____________________________________

                                                 (фамилия)

                                  _______________________________________

                                                   (имя)

                                  _______________________________________

                                                 (отчество)

                                  контактный телефон: ___________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  охотничий билет: серия ______ N _______

                                  кем выдан _____________________________

                                  _______________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              на участие в распределении разрешений на добычу

                         копытных животных и медведя

     Прошу допустить моё заявление к участию  в  распределении разрешений

на добычу ______________________________, возраст (для копытных животных)

             (указать вид животного)

или половой признак (для косули сибирской): ____________________________,

                          (старше 1 года / до года / самцы во время гона)

в количестве 1 особи, для осуществления любительской и  спортивной  охоты

в предстоящем сезоне в общедоступных охотничьих угодьях _________________

________________________________ района Омской области.

Дата ____________________             подпись заявителя _________________

Заявлению присвоен порядковый номер: ____________________________________

                                        (заполняется должностным лицом)

Дата присвоения _________      подпись должностного лица ___________ М.П.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                (место отрыва)

                      Подтверждение на приём заявления

Заявлению присвоен порядковый номер: ____________________________________

                                       (заполняется должностным лицом)

Дата присвоения _________      подпись должностного лица __________ М.П.