Приложение N 3

Приложение N 3
к Решению Омского городского Совета
от 16 июля 2014 года N 262

"Приложение N 3
к Решению Омского городского Совета
от 25 июля 2007 г. N 45

                        АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА

                                    АКТ

            работ, выполненных без ордера на производство работ

город Омск                                   "____" ____________ 20___ г.

Заказчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

                  полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

адрес: __________________________________________________________________

тел. ____________________________________ ИНН ___________________________

расчетный счет __________________________________________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ______________________________ корсчет ______________________________

          МП                          ___________________________________

                                                    подпись

Заказчик (физическое лицо)

________________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество

место рождения __________________________, дата рождения _______________,

адрес места жительства __________________________________________________

_____________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия ________ N _______, кем выдан ____________________________

дата выдачи ____________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______ N ___________

дата выдачи _____________, кем выдано ___________________________________

ИНН ____________________________

                                             ____________________________

                                                  подпись заказчика

Объект и его назначение _________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

              указать улицы, на которых произведены работы

_________________________________________________________________________

Проект N ___________________ разработан _________________________________

Вид произведенных работ _________________________________________________

                         новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж

_________________________________________________________________________

       размещение объектов с кратковременным сроком эксплуатации,

                      изменение фасадов и т.п.

_________________________________________________________________________

Элементы городского  благоустройства,  нарушенные   в ходе   производства

работ:

асфальт (тротуарная плитка) _____________ кв. м; газон ___________ кв. м;

грунт ___________ кв. м; бордюр (поребрик) __________ шт.

                         Гарантийные обязательства

     Гарантируем  восстановление  нарушенных  элементов  благоустройства,

соблюдение   Решения   Омского   городского   Совета  от  25.07.2007 N 45

"О правилах благоустройства, обеспечения чистоты и порядка  на территории

города   Омска",  а  также  других  нормативных  актов  в части  внешнего

благоустройства.

                                     ____________________________________

                                               подпись заказчика

Специалист специально уполномоченного

структурного подразделения

Администрации города Омска                              _________________

                                                             подпись

Руководитель специально уполномоченного

структурного подразделения

Администрации города Омска                              _________________

                                                            подпись"