Приложение N 2. Заявка на получение ордера на производство работ на территории города Омска и гарантийное обязательство

Информация об изменениях:

Решением Омского городского Совета от 27 марта 2013 г. N 113 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Решению Омского городского Совета
от 25.07.2007 N 45
(с изменениями от 27 марта 2013 г.)

                          АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА

               Заявка на получение ордера на производство работ

            на территории города Омска и гарантийное обязательство

город Омск                                     "__" _____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

______________________________________________ тел. _____________________

ИНН ________________________________ расч. счет _________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ________________________________ корсчет ____________________________

                   МП                        ____________________________

                                                       (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата рождения ______________, адрес места жительства ____________________

_____________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N ____________, кем выдан __________________________

дата выдачи ____________________, ИНН ___________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________ N ________,

дата выдачи ______________, кем выдано __________________________________

                                       __________________________________

                                                      (подпись)

Объект и его назначение _________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Округ ___________________________________________________________________

Проект N ______________ разработан ______________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

 (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, размещение объектов

_________________________________________________________________________

      с кратковременным сроком эксплуатации, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ____________ кв. м; газон ____________ кв. м;

грунт _____________ кв. м; бордюр (поребрик) ______________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" _____________ 20__ г.

                                      по "__" _____________ 20__ г.

                          Гарантийные обязательства

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенных   элементов   благоустройства,   соблюдение   Решения  Омского

городского   Совета   от 25.07.2007  N 45  "О  правилах  благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска", а также других

нормативных актов в части внешнего благоустройства. Договор с подрядчиком

имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием

и материалами. В случае прекращения работ (консервации объекта)  заказчик

несет   ответственность   за   состояние   благоустройства  на  объекте и

прилегающей к нему  территории.  Об  административной  ответственности за

допущенные нарушения предупреждены.

Подрядчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица)

Руководитель ____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

_____________________________________________, тел. _____________________

ИНН ________________________________ расч. счет _________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ________________________________ корсчет ____________________________

                 МП                          ____________________________

                                                       (подпись)

Подрядчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата рождения ______________, адрес места жительства ____________________

_____________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N ____________, кем выдан __________________________

дата выдачи ____________________, ИНН ___________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________ N ________,

дата выдачи ______________, кем выдано __________________________________

Объект и его назначение _________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать улицы, на которых будут производиться работы)

"__" _____________ 20__ г.   ____________________________________________

                                          (подпись подрядчика)

          М.П.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О, подпись ответственного за производство работ)

                          Гарантийные обязательства

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенных   элементов   благоустройства,   соблюдение   Решения  Омского

городского  Совета  от  25.07.2007  N 45  "О  правилах   благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска".

СОГЛАСОВАНО:

Администрация административного округа города Омска _____________________

_________________________________________________________________________

УГИБДД УВД Омской области _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________