Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 16 июля 2014 года N 103-п

"Приложение N 5
к социальному контракту N _____
от "__" _______ 20__ года

                                 Отчет

                  об исполнении социального контракта

                  N ______ от "__" ________ 20__ года

                                                   "__" _______ 20__ года

     Получатель государственной социальной помощи: ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (Ф.И.О., адрес места жительства или места пребывания)

N п/п	Наименование мероприятия по социальной адаптации (далее - мероприятие), предусмотренного программой социальной адаптации	Срок исполнения мероприятия в соответствии с планом мероприятий	Дата реализации мероприятия	Результат	Вид дохода, полученного от реализации мероприятия, учитываемого при расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко проживающего гражданина, в соответствии с Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года N 512	Размер полученного дохода (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7

Получатель государственной

социальной помощи            _________ ___________________

                             (подпись) (инициалы, фамилия)"