Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 28 июля 2014 года N 106-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление средств
областного материнского
(семейного) капитала"

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                 (наименование уполномоченного учреждения

                                 ________________________________________

                                  области, находящегося в ведении

                                 ________________________________________

                                 Министерства труда и социального

                                 ________________________________________

                                 развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о распоряжении средствами областного

                     материнского (семейного) капитала

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),

                                 имя, отчество)

статус (мать, отец, ребенок) ___________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения			Гражданство
Основной документ, удостоверяющий личность:
Вид					Номер (серия)
Кем выдан					Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее - семейный капитал):
Номер					Дата выдачи
Кем выдан:

сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого  возникло

право на получение семейного капитала:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (усыновления)

прошу направить средства семейного капитала на:

     1) улучшение жилищных условий ______________________________________

_________________________________________________________________________

                             (вид расходов)

в размере _______________________________________________________________

________________________________________ руб. ______________________ коп.

        (цифрами и прописью)

     Реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     2) получение образования ребенком (детьми) в размере _______________

________________________________________ руб. ______________________ коп.

        (цифрами и прописью)

     Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     С Порядком распоряжения средствами семейного капитала,  утвержденным

постановлением Правительства Омской области от 19 января  2011 года N 3-п

"О мерах по реализации статьи 41.1 Кодекса Омской  области  о  социальной

защите отдельных категорий граждан", ознакомлена (ознакомлен).

     Средствами    семейного    капитала    ранее    не     распоряжалась

(не распоряжался)/ распоряжалась (распоряжался) (нужное подчеркнуть).

     Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на получение семейного капитала, не лишалась (не лишался)/

лишалась (лишался) (нужное подчеркнуть).

     Умышленных   преступлений,   относящихся   к  преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала  (не совершал)/

совершала (совершал) (нужное подчеркнуть).

     Решение об отмене усыновления ребенка,  в   связи   с   усыновлением

которого возникло право на получение семейного капитала,  не принималось/

принималось (нужное подчеркнуть).

     Решение об ограничении в родительских  правах  в отношении  ребенка,

в связи с рождением которого  возникло   право   на получение   семейного

капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть).

     Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право получение семейного капитала,  не принималось/ принималось  (нужное

подчеркнуть).

     Места жительства за пределами Омской области не имею.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

"__" _______ 20__ г.                      Подпись заявителя _____________

     Настоящим    заявлением    выражаю    согласие   Министерству  труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.   ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. ____________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. ____________________________

                                                       (подпись)"