Приложение N 3. Заявление о назначении государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение государственной
социальной помощи, в том числе
на основании социального контракта,
на территории Омской области"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                    развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении государственной социальной помощи,

              в том числе на основании социального контракта

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от  27 августа 2008 года  N 153-п  "Об  утверждении  Порядка   назначения

и выплаты государственной социальной помощи на территории Омской области"

предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата

        (ежемесячное социальное пособие, единовременная выплата),

            натуральная помощь (жизненно необходимые товары))

в связи  с тем,  что  я  (моя семья) по не зависящим от меня (моей семьи)

причинам имею (имеет)  среднедушевой  доход  ниже  величины  прожиточного

минимума,  установленной  для  соответствующих  социально-демографических

групп населения Омской области.

                          Раздел 1. Состав семьи

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы - для учащихся	Образование (специальность, квалификация)
Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу

   Раздел 2. Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина

Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина*
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1	2	3	4
1		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
2		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
3		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина

     * Сведения о доходах указываются  в соответствии  с  Перечнем  видов

доходов,  учитываемых  при  расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко

проживающего  гражданина  для  оказания  им  государственной   социальной

помощи, утвержденным  постановлением  Правительства  Российской Федерации

от 20 августа 2003 года N 512.

     Прошу исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу

N _______________ от ___________________ в пользу _______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Сведения  об  имуществе,  принадлежащем  семье, одиноко проживающему

гражданину на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества*	Вид собственности**	Местонахождение имущества (регистрация)

     * Указываются,  например,  земельный  участок, жилой дом,  квартира,

дачи,   гаражи,   автомобили,   автоприцепы,  мототранспортные  средства,

сельскохозяйственная техника и д.р.

     ** Указывается    вид    собственности    (индивидуальная,   общая);

для   совместной   собственности    указываются    иные   лица    (Ф.И.О.

или  наименование),   в  собственности   которых   находится   имущество;

для долевой собственности указывается доля гражданина.

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных услуг: ________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю  реквизиты  моего  счета  для  перечисления  государственной

социальной помощи: N счета ______________________________________________

в филиале N _________ отделения банка __________________________________,

                                    (наименование банковской организации)

БИК ____________ ИНН __________________ КПП ____________________________.

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     Выражаю   согласие   на   предоставление    государственной   помощи

на основании социального контракта. Все совершеннолетние члены моей семьи

согласны на заключение социального контракта.

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                         семьи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                         семьи заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю(ем)  согласие  Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                        семьи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                         (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи)

                        семьи заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.   _________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.   _________________________

                                                        (подпись)