Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на строительство, реконструкцию, модернизацию мощностей (включая оптово-логистические центры) для подработки и хранения продукции растениеводства

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 5 сентября 2013 года N П-13-71

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                    предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                              если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                        предпринимателя - место жительства)

         ИНН __________________ КПП (для юридического лица) _____________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с ________________________ БИК _______________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на финансовое  обеспечение  (возмещение)

затрат на строительство, реконструкцию, модернизацию  мощностей  (включая

оптово-логистические  центры)  для  подработки   и   хранения   продукции

растениеводства (далее  соответственно - субсидии,   объекты)  в  размере

согласно расчету:

Наименование объекта строительства, реконструкции, модернизации	Стоимость работ по строительству, реконструкции объектов по договору подряда на выполнение работ по строительству, реконструкции объектов, руб.*	Затраты, руб.		Платежные и иные документы, подтверждающие расчеты по договору подряда на выполнение работ по строительству, реконструкции объектов, договору купли-продажи строительных материалов на выполнение работ по строительству, реконструкции объектов, договору, на основании которого осуществлялось приобретение оборудования и установка, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		на приобретение строительных материалов для выполнения работ по строительству, реконструкции объектов по соответствующему договору купли-продажи (в случае если строительство, реконструкция объектов осуществляются получателем субсидии без привлечения третьих лиц по договору подряда)*	на приобретение (не включая транспортные расходы), установку (монтаж) оборудования для подработки и хранения картофеля и овощей по договору, на основании которого осуществлялось приобретение и установка соответствующего оборудования**
1	2	3	4	5	6	7
Всего

     Гарантирую   достоверность    сведений,  содержащихся  в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***          _________   _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

                               М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * Соответствующие  графы   заполняются,   в   случае   представления

заявления   о   предоставлении   субсидий   на   финансовое   обеспечение

(возмещение) затрат на строительство, реконструкцию объектов.

     ** Соответствующая   графа   заполняется,   в   случае представления

заявления  о  предоставлении    субсидий    на   финансовое   обеспечение

(возмещение) затрат на модернизацию объектов.

     *** В случае   подписания   данного   заявления    лицом    в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.