Приложение N 6. Заявление о предоставлении субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на приобретение техники и оборудования для производства, хранения и переработки молока

Приложение N 6
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 5 сентября 2013 года N П-13-71

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                    предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                              если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                        предпринимателя - место жительства)

         ИНН __________________ КПП (для юридического лица) _____________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с ________________________ БИК _______________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии  на  финансовое обеспечение (возмещение)

затрат на приобретение техники и оборудования для  производства, хранения

и   переработки   молока   (далее  соответственно - субсидии,    техника,

оборудование) в размере согласно расчету:

N п/п	Наименование техники, оборудования	Затраты на приобретение техники, оборудования без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
	Всего

     Гарантирую   достоверность    сведений,  содержащихся  в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*            _________   _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

                               М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае подписания  данного заявления  лицом  в  силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.