Приложение. Сведения о гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в экстренной и неотложной формах медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области и осуществляющей медицинское обслуживание территории, на которой проживает (пребывает) гражданин

Приложение
к Порядку организации оказания
первичной медико-санитарной помощи
в экстренной и неотложной формах, в том
числе на дому при вызове медицинского
работника, гражданам, которые выбрали
медицинскую организацию для получения
первичной медико-санитарной помощи
в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи не по
территориально-участковому принципу

Сведения
о гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в экстренной и неотложной формах медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области и осуществляющей медицинское обслуживание территории, на которой проживает (пребывает) гражданин (далее - медицинская организация по месту жительства)

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование медицинской организации, которую выбрал

                гражданин для оказания первичной медико-санитарной помощи

              в рамках территориальной программы государственных гарантий

               бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской

                   области не по территориально-участковому принципу)

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской организации по месту жительства)

заправляет сведения о случае оказания  первичной медико-санитарной помощи

в экстренной  и  неотложной  формах,  в том  числе  на  дому  при  вызове

медицинского  работника,  гражданам  в медицинской  организации  по месту

жительства:

Ф.И.О. гражданина
Дата рождения гражданина
Адрес места жительства (пребывания) гражданина
Дата и время оказания первичной медико-санитарной помощи гражданину
Ф.И.О. медицинского работника, должность
Место оказания медицинской помощи (на дому, в медицинской организации)
Предварительный диагноз
Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного (диагноз, данные лабораторных, диагностических исследований)
Сведения о выдаче листка нетрудоспособности
Хронические сопутствующие заболевания (со слов гражданина, согласно представленным документам)