Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 5 августа 2014 г. N 48 "О проведении отбора юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей для предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявка на возмещение произведенных затрат, предусмотренных пунктом 2 Порядка предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 155-п
Приложение N 4. Заявка на возмещение произведенных затрат, предусмотренных пунктом 2 Порядка предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 155-п
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Омской области
от 05.08.2014 г. N 48
Заявка
на возмещение произведенных затрат, предусмотренных пунктом 2 Порядка предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 155-п (далее - затраты)
от ______________________________________________________________________
(наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
за ____________ 2014 года
(период)
|
Количество граждан, которым оказаны услуги в сфере здравоохранения (далее - медицинские услуги) |
Количество оказанных медицинских услуг |
Стоимость каждой оказанной медицинской услуги, в том числе по видам затрат (руб.) |
Общая стоимость оказанных медицинских услуг, в том числе по видам затрат (руб.) |
|
Высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" | |||
|
|
|
|
|
|
ВМП по профилю "травматология и ортопедия" | |||
|
|
|
|
|
|
ВМП по профилю "травматология и ортопедия/1" | |||
|
|
|
|
|
|
ВМП по профилю "акушерство и гинекология/1" | |||
|
|
|
|
|
|
Диагностическая коронарография | |||
|
|
|
|
|
Субсидию на возмещение затрат, связанных с оказанием услуг в сфере
здравоохранения, прошу перечислить на банковский счет:
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, банковские реквизиты для
перечисления денежных средств)
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"____"__________________ 2014 года