Приложение N 3. Заявление на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей для предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Омской области
от 05.08.2014 г. N 48

Заявление
на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей для предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

      (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                предпринимателя - место жительства)

     1. Прошу предоставить в 2014 году за счет средств областного бюджета

субсидию  на  возмещение  затрат  в  связи  с  оказанием  услуг  в  сфере

здравоохранения (нужное подчеркнуть):

     1) по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи (далее -

ВМП) по профилю "сердечно-сосудистая хирургия";

     2)по предоставлению ВМП по профилю "травматология и ортопедия";

     3)по предоставлению ВМП по профилю "травматология и ортопедия/1";

     4)по предоставлению ВМП по профилю "акушерство и гинекология/1";

     5)по проведению диагностической коронарографии.

     2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП (для юридического лица) ________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

Количество медицинских работников согласно штатному расписанию, оказывающих услуги в сфере здравоохранения (далее - медицинские услуги)(1)	Наименование структурного подразделения, осуществляющего реанимацию и интенсивную терапию, а также количество медицинских работников, осуществляющих соответствующую деятельность(1)	Количество коек структурного подразделения, оказывающего медицинские услуги(1)	Обеспеченность медицинским оборудованием, необходимым для оказания медицинских услуг
ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
ВМП по профилю "травматология и ортопедия"
ВМП по профилю "травматология и ортопедия/1"
ВМП по профилю "акушерство и гинекология/1"
Диагностическая коронарография

     (1) Заполняется юридическими лицами.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________ ______________________________

М.П.                             (подпись)     (расшифровка подписи)

"____"_____________ 2014 года