Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение элитных семян

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                            предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить субсидии  на возмещение  части затрат  на приобретение

элитных семян (далее - субсидии, семена) в размере согласно расчету:

Источник финансирования	Культура, сорт	Категория семян	Масса семян, т	Стоимость одной тонны семян, руб.	Затраты на приобретение семян (без транспортных расходов) всего, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2		3	4	5	6	7
Областной бюджет
Федеральный бюджет
Итого	Х		Х	Х	Х	Х

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.