Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение семян гибридов кукурузы первого поколения F1

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

     Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

     ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

     предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

     ________________________________________________________________

      (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                    предпринимателя - место жительства)

     ИНН ____________________ КПП (для юридического лица) ___________

     Р/с ____________________________________________________________

     Наименование банка _____________________________________________

     К/с ________________________ БИК _______________________________

     Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  субсидии  на  возмещение  части  затрат на

приобретение  семян  гибридов  кукурузы  первого поколения F1  (далее

соответственно - субсидии, семена) в размере согласно расчету:

Масса, т	Стоимость одной тонны, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов) всего, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.