Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 20.08.2014 г. N 56

"Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                                 Заявление

                 о предоставлении дубликата/копии лицензии

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица/место жительства

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (основной государственный регистрационный номер)

просит   выдать   дубликат/копию   лицензии   (нужное   подчеркнуть)   на

осуществление ___________________________________________________________

                              (указать вид деятельности)

в связи ________________________________________________________________.

                                 (указать причину)

     Реквизиты документа, подтверждающего  факт  уплаты   государственной

пошлины  за  предоставление   дубликата  лицензии,  либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ____________

________________________________________________________________________.

     Необходимость предоставления   дубликата/копии  лицензии   в   форме

электронного документа да/нет (нужное подчеркнуть).

____________________________________               ______________________

(должность, ФИО руководителя                              (подпись)

юридического лица (иного лица,               М.П.

имеющего право действовать

от имени юридического лица)

или ФИО индивидуального

предпринимателя)

"__" ________ 20__ г."