Приложение. Наградной лист для представления к награждению медалью Министерства здравоохранения Омской области "За заслуги в области здравоохранения"

Приложение
к Положению о медали
Министерства здравоохранения
Омской области "За заслуги
в области здравоохранения"

                                Наградной лист

                  для представления к награждению медалью

                Министерства здравоохранения Омской области

                  "За заслуги в области здравоохранения"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Место работы, занимаемая должность ______________________________

                                        (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол ________________ 4. Дата рождения ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                        (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                 образовательной организации, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Какими государственными и ведомственными  наградами  награжден(а)

и даты награждений ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Адрес проживания ________________________________________________

     10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данной организации ________________________________________

     11. Трудовая деятельность (включая   обучение   в   профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы

                               организации)

     12. Характеристика  с указанием  конкретных  заслуг  представляемого

к награждению ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Номер   и   дата   протокола   собрания   трудового   коллектива

организации, принявшего решение о возбуждении  ходатайства  о награждении

медалью Министерства здравоохранения Омской области "За заслуги в области

здравоохранения" ________________________________________________________

Руководитель организации    _________________  __________________________

                                (подпись)         (фамилия и инициалы)

М.П.