Приложение. Представление к награждению нагрудным знаком Министерства здравоохранения Омской области "Отличник здравоохранения Омской области"

Приложение
к Положению о нагрудном знаке
Министерства здравоохранения
Омской области "Отличник
здравоохранения Омской области"

                                Представление

                к награждению нагрудным знаком Министерства

         здравоохранения Омской области "Отличник здравоохранения

                               Омской области"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Место работы, занимаемая должность ______________________________

                                        (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол ______________________ 4. Дата рождения _____________________

                                                     (число, месяц, год)

     5. Образование _____________________________________________________

                         (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                 образовательной организации, год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими наградами награжден(а) и даты награждений ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Адрес проживания ________________________________________________

     9. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данной организации ________________________________________

     10. Номер    и   дата   протокола   собрания   трудового  коллектива

организации, принявшего решение о возбуждении ходатайства  о  награждении

нагрудным знаком Министерства здравоохранения  Омской  области  "Отличник

здравоохранения Омской области" _________________________________________

     11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг представляемого

к награждению ___________________________________________________________

Руководитель организации   ___________________ __________________________

                                (подпись)         (фамилия и инициалы)

М.П.