Приложение. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина

Приложение
к Порядку работы комиссии
по предоставлению материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации,
за счет средств областного бюджета

                                   АКТ

                 обследования материально-бытовых условий

                          проживания гражданина

                                            от "__" _____________ 20__ г.

     Комиссией   по   предоставлению   материальной   помощи   гражданам,

находящимся в трудной жизненной  ситуации,  за  счет  средств  областного

бюджета (далее - комиссия), созданной при _______________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование бюджетного учреждения Омской области - комплексного

                 центра социального обслуживания населения)

в составе: ______________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

проведено обследование материально-бытовых условий проживания

________________________________________________________________________.

                      (фамилия, инициалы гражданина)

     Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: _____________

_________________________________________________________________________

                   (вид, номер, серия, кем и когда выдан)

     Адрес места жительства или места  пребывания фактического проживания

гражданина ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Состав семьи:

ФИО членов семьи, проживающих совместно	Степень родства	Дата рождения	Источник дохода	Доход за три последних месяца (руб.)

     Сведения  о  принадлежащем  гражданину  (членам его семьи) имуществе

на праве собственности: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения   о  наличии   личного   подсобного   хозяйства  и  доходах

от реализации полученных в личном подсобном хозяйстве плодов и продукции:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Среднедушевой доход семьи _________________________________________.

     Жилищно-бытовые условия: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Техническое  состояние жилого помещения (заполняется только в случае

рассмотрения вопроса оказания материальной помощи на ремонт жилья).

     Год постройки __________. Общая площадь _________ кв. м, в том числе

жилая _________ кв. м _______ (комнат _____).

     Техническое состояние инженерных коммуникаций:

     1) сетей электроснабжения: _________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) сетей водоснабжения: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     3) сетей теплоснабжения: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

     4) канализации: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Техническое состояние  строительных  конструкций (стен, перегородок,

перекрытий, кровли, окон, дверей, полов т.д.) и отделки: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Примерные виды и примерная стоимость ремонтных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,   представлены  мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

____________________________       ______________________________________

    (подпись гражданина)                    (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

______________________             ______________________________________

       (подпись)                             (инициалы, фамилия)

______________________             ______________________________________

       (подпись)                             (инициалы, фамилия)

______________________             ______________________________________

       (подпись)                             (инициалы, фамилия)