Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 11 августа 2014 г. N 146-п

"Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 4 октября 2013 года N 136-п

Список лиц, вынужденно покинувших территорию Украины и временно размещенных в помещениях, принадлежащих юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному предпринимателю на праве собственности или ином законном основании
________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
по состоянию на __________ 20__ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество лица, вынужденно покинувшего территорию Украины и временно размещенного в помещениях, принадлежащих юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному предпринимателю на праве собственности или ином законном основании (далее соответственно - лицо, помещение)	Документ, удостоверяющий личность лица (серия, номер)*	Дата размещения в помещении	Фактическая продолжительность пребывания лица в помещении (дней)	Сумма затрат, тыс. рублей**
1	2	3	4	5	6
Итого		X	X

* В случае отсутствия документа, удостоверяющего личность лица, указывается иной документ, подтверждающий прибытие лица с территории Украины. В случае отсутствия каких-либо документов в графе 3 указываются причины их отсутствия.

** Из расчета не более 800 руб. в день на одно лицо исходя из расчета за проживание - не более 550 руб. в день, за питание - не более 250 руб. в день.

(Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель)		М.П. (подпись)		(Ф.И.О.)"