Приложение N 5. Заявление на участие в распределении разрешений на добычу копытных животных и медведя в общедоступных охотничьих угодьях Омской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 1 августа 2014 г. N 37 в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. гриф приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 24 июля 2012 года N 30
(с изменениями от 4 июня 2013 г.,
30 июня, 1 августа 2014 г.)

                                        В Министерство природных ресурсов

                                        и экологии Омской области

                                        Фамилия _________________________

                                        Имя _____________________________

                                        Отчество ________________________

                                        контактный телефон ______________

                                        почтовый адрес __________________

                                        _________________________________

                                        охотничий билет*: серия __ N ____

                                        дата выдачи _____________________

                                 Заявка

            на участие в распределении разрешений на добычу

              копытных животных и медведя в общедоступных

                   охотничьих угодьях Омской области

     Для   осуществления  любительской и спортивной охоты в общедоступных

охотничьих  угодьях  прошу допустить мою заявку к участию в распределении

разрешений на добычу**:

1. Косули сибирской (самцы во время гона) в _____________________ районе.

2. Косули сибирской в возрасте __________ в _____________________ районе.

3. Лося в возрасте __________ в _________________________________ районе.

4. Медведя в ____________________________________________________ районе.

5. Марала в возрасте __________ в _______________________________ районе.

     На получение   уведомления   о   приеме  заявки по электронной почте

(электронный адрес заявителя указывается печатными буквами) _____________

_____________________ согласен(а)/не согласен(на) _______________________

                                                    (подпись заявителя).

     С   условиями   обработки    персональных    данных    ознакомлен(а)

и согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных  дано

во  исполнение   пункта  1  статьи  6  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения, сделанного мной в письменной форме.

____________________                              _______________________

        дата                                         подпись заявителя

                                  Дата регистрации ______________________

                                  Регистрационный номер _________________

Подпись заявителя о получении уведомления при личном обращении __________

     Примечание:

     * сведения   указываются   в   отношении   физических  лиц, сведения

о которых содержатся в государственном охотхозяйственном реестре;

     ** количество заполняемых в заявке строк зависит от количества видов

охотничьих ресурсов, в отношении которых пишется заявка.

_________________________________________________________________________

                     Подтверждение на прием заявления

     Заявлению присвоен порядковый номер: _______________________________

                                           заполняется должностным лицом

____________________                            _________________________

        дата                                    подпись должностного лица