Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицу из числа детей-сирот и ребенку, оставшемуся без попечения родителей, путевки в санаторно-курортное учреждение при наличии медицинских показаний

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, путевок
в санаторно-курортные учреждения
при наличии медицинских показаний"

                                                             Руководителю

                     ____________________________________________________

                      (наименование бюджетного учреждения Омской области,

                     ____________________________________________________

                     в отношении которого функции и полномочия учредителя

                     ____________________________________________________

                             осуществляет Министерство по делам молодежи,

                     ____________________________________________________

                             Физической культуры и спорта Омской области)

                     ____________________________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                Заявление

          о предоставлении лицу из числа детей-сирот и ребенку,

   оставшемуся без попечения родителей, путевки в санаторно-курортное

              учреждение при наличии медицинских показаний

     Я, ________________________________________________________________,

                                      Ф.И.О.

__________________________, являясь ____________________________________,

   дата и год рождения                        статус заявителя

прошу Вас предоставить мне путевку в санаторно-курортное учреждение.

Прошу уведомить меня о принятом решении по тел. ____________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Паспорт;

     2. Документ, подтверждающий принадлежность  к категории лиц из числа

детей - сирот;

     3. Справку для  получения  путевки  в санаторно-курортное учреждение

по форме N 070/у-04, утвержденная  приказом  Министерства здравоохранения

и социального  развития  РФ  от  22 ноября  2004 года  N 256  "О  Порядке

медицинского  отбора  и  направления   больных   на   санаторно-курортное

лечение",   выданная   на   основании    заключения   врачебной  комиссии

лечебно-профилактического учреждения.

_____________________                              ______________________

Дата подачи заявления                                      Подпись