Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицу из числа детей-сирот и ребенку, оставшемуся без попечения родителей, путевки в санаторно-курортное учреждение при наличии медицинских показаний

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, путевок
в санаторно-курортные учреждения
при наличии медицинских показаний"

                                                             Руководителю

                     ____________________________________________________

                      (наименование бюджетного учреждения Омской области,

                     ____________________________________________________

                     в отношении которого функции и полномочия учредителя

                     ____________________________________________________

                             осуществляет Министерство по делам молодежи,

                     ____________________________________________________

                             Физической культуры и спорта Омской области)

                     ____________________________________________________

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                Заявление

          о предоставлении лицу из числа детей-сирот и ребенку,

   оставшемуся без попечения родителей, путевки в санаторно-курортное

              учреждение при наличии медицинских показаний

     Я, ________________________________________________________________,

                                      Ф.И.О.

__________________________, являясь ____________________________________,

   дата и год рождения                        статус заявителя

прошу Вас предоставить мне путевку в санаторно