Приложение N 4. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 24 июля 2014 г. N 28 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 июля 2014 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                Заявка

          на участие в отборе для предоставления субсидий

      субъектам малого и среднего предпринимательства в целях

    создания и (или) развития и, (или) модернизации производства

                        товаров (работ, услуг)

1.
	(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на: (нужное указать)
				возмещение части суммы процентов по кредиту, привлеченному в кредитных организациях на строительство для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг);
				возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования, в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственного за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) __________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ________________________________________________ Расчетный счет ____________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________________ БИК _____________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) _____________
9.	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________
10.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: _______________________________________________________ за 20__ год: _______________________________________________________
11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей)
12.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей)

_________________________________   _________   ________________________

(должность, наименование            (подпись)           (Ф.И.О.)

субъекта малого или среднего

предпринимательства)

М.П. (если имеется)

     Настоящим подтверждаю, что у _______________________________________

                                      (наименование субъекта малого

                                     или среднего предпринимательства)

отсутствует   задолженность   по налоговым   и иным обязательным платежам

в бюджетную систему Российской Федерации.

     Настоящим подтверждаю, что в отношении _____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

отсутствует процедура ликвидации или банкротства.

     Не возражаем  против  направления  Министерством  экономики   Омской

области   запросов  в   налоговый   орган,   а также  получения  сведений

о состоянии задолженности по уплате  налогов,  о  состоянии задолженности

по сборам, пеням  и штрафам  за  нарушение   законодательства  Российской

Федерации о налогах и сборах ___________________________________________,

                                   (наименование субъекта малого

                                  или среднего предпринимательства)

в соответствии  с Порядком  предоставления   субсидий   субъектам  малого

и   среднего   предпринимательства  в  целях  создания  и (или) развития,

и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидий   субъектам   малого

и среднего  предпринимательства  в  целях   создания  и  (или)  развития,

и (или)   модернизации  производства  товаров  (работ, услуг)  ознакомлен

и согласен.

     Достоверность сведений, представленных в заявке  на участие в отборе

для    предоставления   субсидий     субъектам     малого    и   среднего

предпринимательства  в  целях  создания  и  (или)   развития,   и   (или)

модернизации производства товаров (работ, услуг), гарантирую.

Должность, наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства                     подпись     /Ф.И.О./

дата ______________

М.П. (если имеется)