Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременного подъемного пособия участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи, прибывшим в Омскую область

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 31 января 2017 г. N 13-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление участникам
Государственной программы
по оказанию содействия
добровольному переселению
в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область,
дополнительных мер социальной
поддержки в виде единовременного подъемного
пособия и компенсации расходов по договору
найма (поднайма) жилого помещения"
(с изменениями от 31 января 2017 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременного подъемного пособия

             участнику Государственной программы по оказанию

            содействия добровольному переселению в Российскую

           Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

              и членам его семьи, прибывшим в Омскую область

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением   Правительства   Омской   области

от 23 октября 2013 года N 273-п "О мерах социальной  поддержки участников

Государственной   программы   по   оказанию   содействия    добровольному

переселению  в  Российскую   Федерацию   соотечественников,   проживающих

за рубежом, и членов их семей, прибывших в Омскую область"   предоставить

мне и членам моей семьи  единовременное   подъемное   пособие   участнику

Государственной  программы    по   оказанию   содействия    добровольному

переселению   в Российскую   Федерацию   соотечественников,   проживающих

за рубежом,  и   членам   его   семьи,   прибывшим   в   Омскую   область

(далее соответственно - пособие, Государственная программа).

     Сообщаю сведения о членах семьи, имеющих право на пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1
2

     Обязуюсь   в    случае    аннулирования    свидетельства   участника

Государственной   программы,   утраты  статуса   члена  семьи   участника

Государственной  программы,  добровольного  отказа  от  статуса участника

Государственной   программы   или   от   статуса  члена  семьи  участника

Государственной программы, а также моего выезда и (или) членов моей семьи

на постоянное место жительства из Омской области ранее чем через три года

со  дня  постановки  на  учет  в  Управлении  Министерства внутренних дел

Российской   Федерации   по   Омской   области   в   качестве   участника

Государственной программы и (или) членов моей семьи возвратить полученное

пособие.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе/электронного   документа   (нужное   подчеркнуть)   по   адресу:

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления пособия ___________________________

________________________________________________________________________.

                     (реквизиты банковского счета)

"__" ________ 20__ г. _____________________ _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением   выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных   данных,   т.е.  их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" ______ 20__ г. _____________________ _______________________________

                     (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

"__" ______ 20__ г. _____________________ _______________________________

                    (подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)

"__" ______ 20__ г. _____________________ _______________________________

                    (подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. ______________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. ______________________________

                                                      (подпись)