Приложение N 1. Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 2 февраля 2010 года N 6-п

__________________________________________________________

(наименование территориального органа Министерства труда

и социального развития Омской области)

Заявление
о зачислении на стационарное социальное обслуживание

Я, ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________, проживающий (ая) по адресу: __________________________________________ _____________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность			Дата выдачи
Номер документа			Дата рождения
Кем выдан			Место рождения
являющийся инвалидом ________________________________________________,               (указывается группа инвалидности и дата ее установления) прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание ______________ _____________________________________________________________________. (постоянное / временное (указать на какой срок) Даю согласие ____________________________________________________ (наименование территориального органа ______________________________________________________________________ Министерства труда и социального развития Омской области) на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
______________ (дата)	________________________________ (фамилия, инициалы гражданина)				______________ (подпись)
От имени гражданина настоящее заявление подано его законным представителем _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ проживающим (ей) по адресу: _________________________________________, (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность				Дата выдачи
Номер документа				Дата рождения
Кем выдан				Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа				Дата выдачи
Кем выдан
К заявлению прилагаются: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________; 4) __________________________________________________________________. Подпись гражданина (законного представителя) __________ Дата _________ Регистрационный номер заявления: _____________________ Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____

_________________________________________________________________

(линия отреза)

РАСПИСКА От ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________; 4) __________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: _____________________ Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____