Приложение N 4. Справка о стаже замещения государственной должности Омской области, стаже государственной гражданской службы Омской области, дающем право на установление пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Омской области от 10 февраля 2012 г. N 9 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 марта 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет, ежемесячной
доплаты к пенсии
(с изменениями от 21 октября 2011 г.,
10 февраля 2012 г.)

Справка о стаже замещения государственной должности Омской области, стаже государственной гражданской службы Омской области, дающем право на установление пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) замещавшего (-ей) ___________________________________________________ (наименование должности)

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата

Наименование организации, должность

Продолжительность замещения должностей

Стаж, принимаемый для исчисления размера пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Всего:

в том числе стаж замещения государственной должности Омской области

стаж государственной гражданской службы Омской области

__________________________________________________ (Руководитель государственного органа Омской области) Место для печати

___________ (подпись)

________________________ (фамилия, имя, отчество)