Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 1
к Решению Омского городского Совета
от 24 сентября 2014 года N 271

_________________________________________________________________________

    наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

 уполномоченного на осуществление муниципального контроля за соблюдением

     требований, установленных муниципальными правовыми актами города

                      Омска в сфере благоустройства

                                АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального контроля физического лица

"__" _______ 20__ г.                                      N _____________

По адресу: ______________________________________________________________

                             место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

                 реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

                            структурного подразделения

_________________________________________________________________________

       Администрации города Омска, уполномоченного на осуществление

     муниципального контроля за соблюдением требований, установленных

   муниципальными правовыми актами города Омска в сфере благоустройства

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

                      документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество физического лица

Акт составлен: __________________________________________________________

                 наименование структурного подразделения Администрации

                          города Омска, уполномоченного

_________________________________________________________________________

   на осуществление муниципального контроля за соблюдением требований,

       установленных муниципальными правовыми актами города Омска

                         в сфере благоустройства

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

              заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

                фамилии, инициалы, подпись, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

                        лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество физического

_________________________________________________________________________

     лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание проверяемого объекта благоустройства: __________________________

____________________________________________