Приложение. Форма заявки

Приложение
к Положению о фестивале
"Народные самоцветы"

Форма заявки

                                      Председателю организационного

                                      комитета по подготовке и проведению

                                      фестиваля "Народные самоцветы"

                                      _________________ административного

                                      (наименование округа)

                                      округа города Омска

                                  ЗАЯВКА

         на участие в фестивале "Народные самоцветы" в 2014 году

                        от ______________ N ______

     Комитет территориального общественного самоуправления (далее - КТОС)

_________________________________________________________________________

                              (наименование КТОС)

     Место нахождения КТОС: город Омск, улица __________________________,

дом _________, телефон ____________________

Участник (участники) фестиваля "Народные самоцветы":

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество участника, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номинация _______________________________________________________________

Название выступления (изделия) __________________________________________

Способ  музыкального  сопровождения  выступления  участника  (участников)

или вид декоративно-прикладного искусства, представляемого изделия:

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Председатель КТОС

__________________ города Омска      ____________ _______________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)