Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства
Омского муниципального района Омской области
на создание и развитие собственного бизнеса"

                                                   В конкурсную комиссию

                                             по предоставлению грантовой

                                              поддержки субъектам малого

                                             предпринимательства Омского

                                                   муниципального района

                                              Омской области на создание

                                         и развитие собственного бизнеса

       Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя

         на предоставление грантовой поддержки субъектам малого

    предпринимательства Омского муниципального района Омской области

              на создание и развитие собственного бизнеса

1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя - заявителя на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/ Единый государственный реестр юридический лиц (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой  поддержки  обеспечить  сохранение  общего числа рабочих мест в

количестве ____________ человек (а) и (или) создание новых рабочих мест в

количестве ____________ человек (а).

Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность всей

информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

Мне  разъяснено,  что  предоставление  недостоверных   сведений  и  (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

___________________  __________________  ________________________

     (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.  М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

          заполняется работником Администрации, принявшим заявление

Дата регистрации заявления "___" _____________ 20__ г.

Время регистрации заявления ____________ час. ____________ мин.

Регистрационный номер ____________________________________

___________________  __________________  ________________________

     (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)